ZGŁOSZENIE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO

Szanowni Państwo,
Farmina sp. z o.o. zbiera i analizuje dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych wytwarzanych przez naszą Firmę. W związku z tym zwracamy się z uprzejmą prośbą o przekazywanie wszelkich informacji dotyczących podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego.
Zgłoszenia można dokonać wypełniając zamieszczony poniżej formularz:

FORMULARZ W FORMACIE PDF

oraz wysyłając go na poniżej podany adres:
Farmina sp. z o.o.
ul. Lipska 44
30-721 Kraków


lub faxem na nr: +48 122 909 050
lub w formie skanu na adres: qppv@farmina.pl
lub telefonicznie: +48 122 909 000
tel. kom. 668 211 575

UWAGA!
Aby zgłoszenie było ważne musi zawierać co najmniej następujące informacje:

  • dane identyfikacyjne pacjenta: inicjały, wiek, płeć,
  • dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej: imię, nazwisko, telefon kontaktowy, (dodatkowo: adres wykonywania zawodu – jeżeli zgłoszenia dokonuje osoba wykonująca zawód medyczny),
  • nazwę produktu leczniczego podejrzanego o wywołanie niepożądanego działania, jego datę ważności i numer serii (jeżeli znane),
  • opis niepożądanego działania,
  • czytelny podpis osoby zgłaszającej (wraz z imienną pieczątką, jeżeli zgłoszenia dokonuje osoba wykonująca zawód medyczny).
Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/a dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Farmina sp. z o.o., ul. Lipska 44, 30-721 Kraków w celu złożenia zgłoszenia działania niepożądanego.
Jednocześnie informujemy, iż Pani/a dane NIE będą przekazywane innym podmiotom oraz że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne.